Perché Gino Strada sbaglia sulla sanità

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Gino Strada, in questa crisi sanitaria, è diventato una sorta di oracolo, in un Paese dove la colpa di tutto si dà ad ipotetici tagli alla sanità e alle privatizzazioni, come se fosse colpa degli IRCCS, in larga parte privati, se i politici hanno fatto scelte sbagliate come sconsigliare i tamponi e le mascherine o mandare i malati nelle RSA.

Egli sostiene una visione di sanità universale, gratuita, senza convenzioni private e che non guardi il bilancio. In sostanza un ospedale di Emergency, dice.

La visione di Strada, in generale, è naif oltre che confutata da dati e storia: parliamo di una persona che sostiene che lasciare il lavoro al mercato sia suicida. Passi l’istruzione, anche se sappiamo che il mercato fa meglio dello statalismo (son proprio dati, eh). Passi la sanità, anche se sappiamo che i sistemi sanitari ispirati al mercato tendono a fare meglio. Ma per dire che il lavoro non dovrebbe essere un affare di mercato, beh, bisogna avere una visione fortemente ideologizzata.

Fino a qualche anno fa il ruolo di “medico-oracolo” era appannaggio del buon Umberto Veronesi. Ma almeno quest’ultimo, a quanto mi risulta, non ha mai detto cose di questo livello e si è sempre espresso con buonsenso. In un paese normale basterebbe dire che il lavoro non dev’essere sottoposto a logiche di mercato (e che cavolo, persino i socialisti riconoscono che una persona dovrebbe potersi scegliere liberamente il lavoro) per essere relegati tra la sinistra sinistra estrema sinistra.

Tuttavia, è evidente, a certe idee bisogna rispondere. E in questo articolo vedremo proprio tutte le fallacie nel pensiero di Strada sulla sanità.

Prestazioni vs Mecenati vs Stato

Emergency cura gratuitamente i malati nelle sue strutture. Tuttavia non è che i suoi servizi vengano dal nulla: vengono dalle donazioni dei sostenitori, circa 50 milioni di Euro ogni anno.

Fino intorno all’800 gli ospedali funzionavano così: erano enti caritatevoli fondati spesso per volontà di qualche nobile che voleva aiutare la propria popolazione e nel mentre garantirsi la divina salvazione, tali enti erano finanziati da ricchi e mecenati per la stessa ragione. Non che ospedali del genere non esistano più, ad esempio l’Ospedale Monzino di Milano venne finanziato proprio dal Signor Monzino e venne aperto nel 1981, non nel 1781.

Tuttavia questo approccio si dimostrò limitato: l’avanzamento della scienza medica e l’arrivo di nuove tecniche portò ad un aumento dei costi e l’aumento del benessere rese inaccettabile avere pochi ospedali nelle grandi città e tuttalpiù ambulatori nelle città più piccole.

Si passò dunque a sistemi mutualistici: le persone pagavano contributi ad una mutua ed essa pagava le cure agli ospedali quando necessario. Gli ospedali, enti caritatevoli, avevano propri fondi e solitamente se un povero non aveva una mutua provvedevano loro a pagare. Ad oggi, nei Paesi che hanno sistemi mutualistici, il ruolo di assistenza per i poveri è largamente in mano allo Stato, ma esistono ancora ospedali con funzioni caritatevoli per gli stranieri irregolari.

In alcuni Stati, come Italia e Regno Unito si decise di fare un passo in più unendo pagatore e pagato: lo Stato raccoglie i soldi, ci finanzia degli ospedali e non c’è più un vero e proprio giro di denaro legato al flusso di pazienti quanto una rete di servizi.

Perché oggi si deve pagare a prestazione?

Poi, vari sistemi statali hanno fatto retromarcia parziale iniziando a pagare i propri servizi sanitari, almeno in parte, a prestazione. Se spesso gli ospedali principali godono comunque di un finanziamento capitario in base all’utenza, gli altri fornitori, semplicemente, no: son pagati per servizio.

La ragione è semplice: pensate ad un ospedale abbastanza piccolo che offre servizio ad un’area limitata. Questo ospedale sarà pagato poco e non avrà mai incentivo ad offrire servizi particolarmente buoni per una semplice ragione: servizi buoni attirano utenza da fuori, utenza da fuori significa lavoro non pagato.

Se invece viene pagato per prestazione è più incentivato ad offrire un servizio di qualità per la semplice ragione che viene pagato sia che la persona che ne fa uso sia del bacino teorico, sia che venga dalla provincia accanto sia che venga dall’altra parte del Paese. In Lombardia, ad esempio, vari centri clinici di eccellenza sono situati in piccoli comuni che difficilmente avrebbero un finanziamento capace di mantenerli se non pagati a prestazione.

L’Italia non è in via di sviluppo

Soprattutto, l’Italia non è un Paese in via di sviluppo. Questi ultimi hanno basse aspettative di vita e quindi popolazioni tendenzialmente giovani. L’Italia, all’incontrario, ha una popolazione tendenzialmente anziana. Inoltre in questi Paesi sono diffuse malattie che in Europa riteniamo semplicemente scomparse.

Ogni tanto a vedere la situazione dei Paesi più poveri sembra di ripercorrere la nostra, un po’ come quando giocando ad uno strategico dove siamo al 2000 con lo scudo spaziale vediamo il vicino ancora fermo al ‘400 con gli arcieri con arco lungo. Ed esattamente come i nostri ospedali dell’epoca servivano per mantenerci in vita più che curarci ed erano gestiti amorevolmente da chi era più ricco di noi o dalla chiesa gli ospedali di Emergency ricadono in questa categoria, perché i territori dove operano hanno una situazione paragonabile alla nostra un paio di secoli fa.

Ma, come dimostra la nostra storia, non è un modello di business funzionante. Prima o poi anche quei territori si arricchiranno, la gestione della sanità dovrà guardare anche ad una popolazione anziana, che com’è ben noto necessita di più cure, e soprattutto non sarà più finanziata dall’occidente ma dai cittadini locali.

Insomma, credere che tutti gli ospedali possano essere come quelli di Emergency è come credere che la mensa dei poveri sia un modello economico sostenibile di ristorante.

L’utilità del privato

E, nello sviluppo di una sanità capace di curare più persone possibili in ogni fase della vita il privato ha ruoli importanti.

Per prima cosa, a livello economico, dal privato puoi comperare direttamente un servizio senza dover mantenere il suo sistema. In sostanza puoi negoziare con il privato per dargli una somma per ogni prestazione senza altre preoccupazioni, mentre per gli ospedali pubblici hai spesso costi maggiori di gestione, motivo per cui, a conti fatti, la stessa prestazione tende a costare di più nel pubblico (ma il privato in libero mercato pare essere ancora inarrivabile…)

Sia chiaro, se si equiparassero enti pubblici e privati, si separasse la loro gestione dalla politica e si pagasse con un sistema mutualistico con elementi di concorrenza la cosa si potrebbe tranquillamente lenire, ma resta il fatto che il privato già c’è e fornisce buoni servizi. Se si facesse come propone Strada, ossia abolire ogni convenzione, verrebbe da chiedersi cosa si farebbe nei decenni tra la fine delle convenzioni e la ricreazione di un servizio pubblico comparabile. Sempre che la politica sappia creare servizi e non toglierli e basta.

I privati, messi sul libero mercato, potrebbero offrire tutto sommato prezzi buoni, ma resterebbero esposti i più deboli, quelli che oggi il SSN copre totalmente, mentre i più ricchi si curerebbero a pagamento e la classe media aderirebbe alle mutue. Ironicamente la sanità italiana che ne uscirebbe avrebbe caratteristiche molto tory, offrendo il peggio ai poveri.

In secundis, la libera iniziativa sanitaria ha effetti positivi. Pensate solo se i governi dei Paesi dove Emergency opera avessero preteso il monopolio sulla sanità, oggi semplicemente non saremmo qui a discutere sulle opinioni di Gino Strada. Oppure, per fare qualche esempio, lo IEO, centro d’eccellenza nell’oncologia, lo abbiamo solo grazie all’iniziativa privata e la presenza di privati for profit nel sistema ha permesso di prendere ospedali indebitati e migliorare la loro situazione, come la Multimedica col San Giuseppe a Milano.

La fallacia dei 30 anni

Coronavirus e la sanità pubblica. Il post del prof. Bucci - Startmag

Gino Strada, come molti italiani, cade con tutte le scarpe nella fallacia dei 30 anni. Cosa vuol dire? Si può enunciare in modo semplice:

L’Italia aveva il sistema sanitario migliore del mondo ma poi più di 30 anni di tagli e misure liberiste l’hanno distrutto!

L’unico problema di questo ragionamento è che, detta semplice, poco più di 30 anni fa nacque il SSN. Prima avevamo il sistema delle mutue e gli ospedali.

Sia chiaro, correlation is not causation. Non possiamo affermare che siccome il sistema sanitario ha iniziato il suo degrado con la nascita del SSN ciò sia correlato, probabilmente non c’entra nulla. Ma siamo davanti, paradossalmente, al sostenere una posizione che viene smentita dai dati che si portano.

Se si crede che più di 30 anni fa in Italia c’era la sanità migliore del mondo ed era una sanità mutualistica con pagamento a prestazione poi appena è arrivato lo Stato e sciolte le mutue è partito il peggioramento proporre più Stato o vuol dire dover dare molte spiegazioni per chiarire l’apparente paradosso o parlare tanto per dare aria alla bocca e non sapere di questo cambiamento, perdendo quindi ogni credibilità del parlare di ciò.

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