Perché Bismarck Batte Beveridge?

“Bismarck batte Beveridge” è un testo che accompagna ormai ogni edizione dell’Euro Health Consumer Index e nelle ultime edizioni viene definito addirittura una “caratteristica permanente”. Chi parla di sanità ha ormai un acronimo a tre lettere per parlarne: “BBB”. Com’è noto, quando qualcosa ha un TLA allora si tratta di una cosa importante.

Abbiamo già scritto un articolo che spiega la differenza tra Bismarck e Beveridge, vi consiglio la lettura, comunque riassumendo:

  • Bismarck: prevede una separazione tra il pagatore delle prestazioni (quasi sempre con mutue sociali a vari livelli di concorrenza) e il pagato che effettua le prestazioni;
  • Beveridge: prevede un vero e proprio sistema sanitario dove l’ente pubblico si preoccupa di finanziare gli ospedali e di gestirli.

Solitamente chi vive nei Paesi Beveridge è molto dogmatico sul tema. Per esempio nel Regno Unito, nonostante la soddisfazione per la sanità sia in calo costante, il NHS è una delle cose che più rende orgogliosi i britannici. Del resto, penso che sia capitato a tutti noi sentire una persona lamentarsi della sanità italiana, dei suoi tempi d’attesa inaccettabili e poi lodarla comunque perché “è gratis per tutti”.

La realtà, tuttavia, dà una sonora svegliata: i sistemi Bismarck tendono a funzionare meglio. Certo, alcuni sono in Paesi ricchi, altri sono in Paesi in crescita come la Cechia, ciononostante si ritiene che il sistema ceco funzioni meglio di quello inglese. Non si può sintetizzare il tutto in una questione di ricchezza o povertà.

Naturalmente, però, esistono anche sistemi Beveridge con una qualità buona. Non risolvono la questione dei tempi d’attesa, che tendono ad essere lunghi in tutti i sistemi del genere, ma funzionano abbastanza bene per molte cose. Degli esempi sono i sistemi scandinavi oppure, in Italia, il modello lombardo.

Di fatto tali modelli tendono ad emulare il modello Bismarck o la sua versione soft della mutua nazionale, che prevede un’unica mutua nazionale invece di varie mutue in più o meno concorrenza. Per esempio in Scandinavia esistono franchigie sulle spese e la gestione è fortemente decentrata, in Lombardia la regione dovrebbe limitarsi a pagare le prestazioni presso gli enti convenzionati, privati e pubblici (che dovrebbero essere parificati, ma ciò non accade per svariate ragioni, sintetizzabili in interessi politici e ospedali pubblici che non riescono a restare in budget e necessitano di interventi di ristrutturazione).

Per chi fosse interessato alle implicazioni del sistema lombardo e del decentramento in sanità consiglio questo mio articolo pubblicato poche settimane fa.

Ma andiamo a indagare sulle cause: perché Bismarck batte Beveridge? Le ragioni sono varie e di ordine amministrativo oltre che sanitario e politico.

Gestire un sistema unico è difficile

Un sistema Bismarck prevede una certa divisione dei poteri: una mutua cercherà personale esperto di gestione finanziaria e programmazione sanitaria, un ospedale personale sanitario ed amministrativo e il governo esperti di salute pubblica.

Nei sistemi Beveridge, invece, il governo cerca di assumersi tutte queste funzioni. Anche in un Paese dove la politica è onesta è semplicemente difficile trovare manager in grado di gestire così bene un sistema sanitario.

Per capirci il NHS inglese, il più grande sistema centralizzato del mondo, è un’enorme macchina con 1 milione e mezzo di dipendenti e un bilancio di 134 miliardi di sterline. Con un livello minimo di decentramento gestire tutto questo sistema richiede amministratori capacissimi capaci di organizzare finanziamenti, assunzioni, sviluppo, programmazione e numerosi altri campi. Se questi manager nel privato sono difficili da trovare e vanno pagati molto, nel pubblico è quasi impossibile trovarli e la gestione va ad ordinari amministratori.

Bismarck, semplicemente, non ha bisogno di trovare questi mega-CEO perché divide le competenze in modo più efficiente. La stessa cosa si applica ai sistemi decentrati: gestire un sistema su base locale e regionale è meno complesso e richiede competenze minori che gestire una delle più grandi aziende del globo.

Pensate molto semplicemente ad una cosa: se affidaste Walmart o McDonald’s, paragonabili in dimensioni al NHS, ad un normale amministratore pubblico, quanto durerebbero? Potrà essere anche la persona più onesta ed integerrima del mondo, ma semplicemente non avrà le competenze per gestire un’impresa così grande senza farla fallire. Nel caso dei sistemi sanitari, poiché sussidiati, questi non falliscono, ma cala la qualità per l’utente.

La politica si infiltra troppo facilmente

Ancor peggio, in un sistema del genere la politica ha molto più potere, in un senso o nell’altro. Il potere politico non è sempre disonesto ma è quasi sempre inefficiente a gestire le cose, come vedremo nei prossimi capitoli.

Allocazione inefficiente delle risorse

I politici ragionano da programmatori economici ma sappiamo che la programmazione economica semplicemente non funziona bene quanto il libero mercato.

Un politico, diciamocelo, non saprà davvero come e quando aprire un ospedale. Molto probabilmente guarderà a criteri numerici o a qualche stima dell’ufficio tecnico per decidere come organizzare il sistema ospedaliero. In sostanza sta allocando risorse senza sapere chi dovrebbe usarle.

In Lombardia, ad esempio, si parla da tempo di unire ospedali (ad esempio Busto e Gallarate o San Carlo e San Paolo a Milano) ponendoli in zone che la popolazione considera difficili da raggiungere e scomode. Nel mentre i posti letto del privato aumentano e spesso essi aprono in zone scarsamente servite dal pubblico (un nome su tutti Humanitas, aperta in una Rozzano che necessitava di un ospedale da tempo). Non è un caso che la Lombardia, col suo modello aperto al privato, abbia l’aumento di posti letto più grande d’Italia.

Se la scelta di aprire ospedali è lasciata ad enti ospedalieri, invece, il declino rallenta o può addirittura invertirsi, come succede in Corea del Sud.

Clientele e partitocrazie

Ancor peggio, i sistemi pubblici tendono rapidamente a perdere il proprio focus sul fornire il servizio. Come fa proprio notare il rapporto EHCI:

Nelle organizzazioni Beveridge, responsabili sia del finanziamento che dell’assistenza sanitaria, sembrerebbe esserci il rischio che la lealtà dei politici e degli altri principali decisori possa passare dall’essere principalmente verso il paziente all’essere a favore dell’organizzazione che questi decisori, con giustificabile orgoglio, hanno costruito nel corso di decenni, (o forse verso aspetti come il potenziale di creazione di posti di lavoro nelle città d’origine).

In sostanza in un sistema pubblico i politici decidono ed essi hanno il principale interesse di essere rieletti. Centinaia di migliaia di potenziali elettori fanno gola a tutti e il loro principale focus è avere più benefici dal lavoro che fanno mentre il resto della popolazione vota su migliaia di variabili (e molti hanno anche i soldi per andare dal privato per la maggior parte delle cose). Diventa chiaro che l’investimento dei politici sarà sulla propria rielezione e non sulla nostra salute.

Come vi raccontavo nell’articolo sul decentramento sanitario, a dimostrazione di come in pochi anni il portantino conti più di voi una volta una persona mi disse che la sanità privata è inefficiente e da stigmatizzare perché… hanno messo delle persone in cassa integrazione.

Io, se stessi parlando di salute delle persone, mi vergognerei come un cane a parlare di cassa integrazione. Può essere un argomento secondario da trattare ma il punto principale dovrebbe essere “come cura” e, appena dopo, “quanto costa”. Mentre invece per il socialista medio è normalissimo preoccuparsi prima di tutto dei lavoratori e poi, forse, dopo, della salute dei cittadini.

Pensate che il sistema Beveridge nacque proprio perché si voleva spostare il diritto alla salute da una cosa collegata all’essere lavoratori all’essere cittadini. Invece ha messo prima il benessere degli operatori rispetto a quello della popolazione.

L’esempio della scuola

Un esempio più palese di tale sistema è la scuola italiana. Qui, addirittura, gli studenti non votano, quindi ai politici che gestiscono la scuola non interessa il loro benessere.

In effetti, quando si parla di riforme della scuola, non sentiamo quasi mai parlare degli alunni e dei (pessimi) risultati del sistema. Si parla sempre di regolarizzare i precari, di fare qualche concorsone, di aumentare i salari e sempre cose a favore elettorale dei docenti.

Alla fine, ai politici, conviene così: avere quasi un milione di dipendenti nella scuola pronti a vendersi il voto è bellissimo. I risultati, poi, si vedono. Ma, fortunatamente, la sanità è meno soggetta alla distruzione totale: la collaborazione del privato è necessaria e, soprattutto, i medici sono più professionalizzati dei docenti e quindi lavorerebbero con qualunque sistema e lo sanno bene, mentre ciò non vale per forza per i docenti.

Tempi d’attesa

L’accessibilità dei sistemi sanitari secondo l’indice EHCI 2017

I sistemi Bismarck sono noti per avere bassi tempi d’attesa nelle cure e tempi che in Italia (e nei Paesi Beverige) sembrano buoni probabilmente in un sistema Bismarck porterebbero a titoli scandalizzati sui giornali.

Infatti, guardando ai dati EHCI, vediamo che tutti i sistemi Bismarck hanno ottimi tempi d’attesa mentre i Beveridge e i misti spaziano largamente dal buono al pessimo.

Soprattutto, ed il rapporto lo fa notare, non è questione di ricchezza: la Repubblica Ceca ha ottimi tempi ma una spesa bassa, così come anche la Serbia, con un sistema particolare dove la gran parte della popolazione ha assicurazioni private per andare dalla sanità privata.

La questione è meramente organizzativa: in un sistema Beveridge c’è una lista d’attesa e ogni persona in più, di fatto, appesantisce il sistema mentre in un Bismarck no, anzi, il fornitore viene pagato a prestazione e ha convenienza a vedervi velocemente e a vedere più persone possibile. Alla fine, è pagato per farlo.

Ma, ovviamente, un sistema sanitario è un po’ come una catena di montaggio e l’ingorgo di dover aspettare mesi prima di una visita fa più male che bene, si pensi solo ad eventuali peggioramenti nell’attesa.

Ma come mai?

Immaginate una cosa semplice come andare dal parrucchiere. Ad oggi egli ha tutta la convenienza a servire più persone possibile e offrire a chi deve attendere un’attesa divertente e piacevole.

Ma se un domani un politico decidesse che tagliarsi i capelli è un diritto umano e fondasse il Servizio Acconciatori Nazionali?

Probabilmente i parrucchieri verrebbero pagati in base al proprio pubblico potenziale e l’apertura di nuovi parrucchieri verrebbe ristretta. A tal punto il parrucchiere non avrebbe più grande incentivo a lavorare tanto e il Centro Unico Parrucchieri, da chiamare per un appuntamento, darebbe un numero ridotto di appuntamenti rispetto a prima.

Se magari il parrucchiere di base riesce ancora a fornire un servizio decente sappiamo bene come sia ben più facile sindacalizzarsi nei grandi saloni che si occupano delle cose più pregiate e ottenere quindi ancor più benefici e minori tempi di lavoro.

Alla fine, semplicemente, passando dal modello di pagamento per prestazione al modello sistemico si è ottenuto un considerevole calo dell’incentivo a lavorare e quindi dei posti disponibili.

La stessa cosa, ovviamente in modo più complesso, accade nei sistemi Beveridge ed è la ragione per cui alcuni di essi, con l’oppisizione degli statalisti, hanno iniziato ad abbandonare il pagamento sistemico in favore di quello a prestazione.

Conclusioni

In sostanza Bismarck Batte Beveridge per queste ragioni:

  • Gode di una gestione intrinsecamente più semplice;
  • Riduce il peso politico del sistema favorendo l’obiettivo cura e non l’uso clientelare del sistema;
  • Lascia più spazio alle necessità dei cittadini, espresse tramite le proprie scelte libere, rispetto a un sistema a forte guida politica;
  • Allegando al paziente dei soldi e non mettendolo meramente in una lista favorisce tempi d’attesa molto più bassi rispetto al Beveridge, che ha come vero ventre molle l’accessibilità.

Riferimenti

Sistemi sanitari a confronto: Bismarck vs Beveridge

Il sistema Bismarck ed il sistema Beveridge sono sistemi sanitari che garantiscono a tutti l’accesso alla sanità e sono i due principali sistemi sanitari d’Europa.

Il primo venne creato, come dice il nome, durante il governo di Bismarck e prevede delle assicurazioni sociali obbligatorie. Lo Stato ha un ruolo di controllo della concorrenza, nella legiferazione in materia e nel sussidiare il sistema, solitamente per i meno abbienti o le persone con condizioni preesistenti. E, di solito, le assicurazioni sono delle mutue no profit.

Questo modello è basato praticamente tutto sulla competizione: Tra pubblico e privato, tra assicurazioni e assicurazioni, tra medici e medici, tra cliniche e cliniche. Il sistema Bismarck è stato coniugato in più modi: In questo articolo trovate una spiegazione del sistema adoperato in Germania, che non solo prevede una competizione tra assicurazioni in generale ma anche tra assicurazioni “di Stato”, mutualistiche e pagate in base al reddito, e private, che coprono di più ma si pagano in base al proprio stato di salute e sono dunque accessibili solo a chi ha un determinato livello di reddito.

Un modello derivato da Bismarck spesso citato come esempio di eccellenza è il modello israeliano, descritto qui, inoltre è ritenuto molto interessante, specie per la rapidità con il quale si è sviluppato dopo la fine del comunismo, il modello ceco, descritto qui. Comunque, ogni Stato che usa un sistema Bismarck ha delle proprie peculiarità che lo caratterizzano e che possono portare vantaggi o svantaggi. Sarebbe impossibile trattare estensivamente ogni variante, quindi in questo articolo mi ispirerò al modello Bismarck in generale e non ad una particolare implementazione nazionale.

Il secondo nacque invece ad opera di William Beveridge, economista social-keynesiano, che nel 1942 pubblicò un rapporto che fu, a furor di popolo, la base del futuro stato sociale inglese.

In questo sistema, che tutti ben conosciamo, la gran parte del settore sanitario è portata avanti dallo Stato o da un ente pubblico: molti medici sono dipendenti pubblici, chi ha bisogno di una visita deve iscriversi in una lista e, quando ci sarà un medico disponibile, potrà farla.

Chiaramente non esiste un modello giusto, né esistono solo sistemi Beveridge puri contro Bismarck puri, tant’è che tra i dieci sistemi sanitari migliori d’Europa si contano sia Bismarck sia Beveridge in quantità simili.

Si può dire che, in uno Stato normale e serio, avere un sistema Bismarck o un Beveridge è una scelta più politica che sanitaria.

Per quale motivo è, a mio parere, preferibile un sistema ispirato a quello Bismarck rispetto a uno puramente statale?

Responsabilità

Nessuno verrebbe lasciato a morire per strada in un Paese occidentale, è chiaro. Però trasformare la sanità da un deus ex machina ad un qualcosa che esiste, si paga e dove esiste una certa libertà di scelta rende l’individuo più partecipe nelle scelte relative alla propria vita e meno succube di un sistema che, più che sanitario, sembra burocratico.

Premiare i comportamenti salubri

Mi capita spesso di leggere di proposte di tagliare i contributi del Servizio Sanitario a chi assume comportamenti autodistruttivi, definizione che varia molto da persona a persona e che spazia dal “chi si fa di cocaina mentre partecipa ad un baccanale senza preservativo” a “chi mangia al fast food”: un sistema Bismarck può risolvere la questione senza lasciare nessuno con spese mediche insostenibili.

Infatti un’assicurazione può avere un prezzo iniziale alto ma che si riduce per chi mantiene comportamenti sani. Soprattutto, l’assicurazione ha un beneficio nel far restare sane le persone, quindi potrebbe offrire attività sane a prezzi convenzionati.

Scegliete di mandare vostro figlio alla scuola bilingue? Ciò può ridurre l’evenienza di malattie neurodegenerative, quindi l’assicurazione potrebbe contribuire ai costi. Andate al lavoro coi mezzi camminando invece che in auto? L’assicurazione ha convenienza a ridurvi la tariffa o a pagare una parte di abbonamento.

Volete mangiare sano e fare esercizio? Potrebbe esserci un menù convenzionato in alcuni ristoranti o una palestra convenzionata dove restare in forma a prezzo ridotto.

L’assicurazione ha più beneficio a mantenervi sani rispetto ad una sanità completamente statale per una semplice ragione: i soldi. Se vi ammalate costate all’assicurazione, mentre in una sanità statale si guarda solo al bilancio corrente, che tanto è tutto nel calderone statale.

Ovviamente nulla vieta di tassare un po’ alcuni beni particolarmente dannosi, come tabacco, alcol o droghe, per finanziare il supporto statale al sistema sanitario e fare ricadere i costi sugli assuntori e non su tutti gli utilizzatori.

Concorrenza

In Italia quando si parla di concorrenza in sanità molti danno di matto. Non a caso una delle ragioni spesso citate contro l’autonomia regionale è che “creerebbe una sanità di serie A e di serie B”. Come se non fosse mai esistita la differenza sanitaria tra Regioni o tra ospedali della stessa città.

La concorrenza in sanità, se regolamentata, è potenzialmente vantaggiosa. Non si può, solitamente, avere una concorrenza totale per il semplice fatto che il fallimento di un’assicurazione può essere un problema grave per i suoi assicurati, come accadde nei primi anni nella Cechia democratica post-comunismo.

Pensate ad una cosa assurda: In Italia abbiamo la ricetta elettronica e il fascicolo elettronico: in sostanza se hai lo SPID accedi un po’ a tutti i tuoi documenti sanitari.

Ma la ricetta te la devi stampare. Perché? Perché in farmacia devono attaccarci le fustelle. Sarà sicuramente un sistema che ha ridotto le truffe ai danni del SSN ma non ha creato utilità al cittadino: anzi, può creargli un disservizio.

In Israele, dove le mutue devono competere per i clienti, la ricetta elettronica è veramente tale e non devi stampare alcun promemoria. Un’assicurazione sanitaria che impone tale procedura senza un significativo altro incentivo perderebbe clienti. Qui non potete andare dalla Regione e dire “non ho voglia di stamparmi le ricette, cambio operatore”.

Concorrenza nel campo sanitario vuol dire, in sostanza, lasciare più libertà all’individuo nello scegliere come essere seguito a seconda delle proprie esigenze.

Progresso (e sempre concorrenza)

Non parliamo ovviamente di progresso scientifico ma nelle tecnologie per rapportarsi col paziente. In Italia, da anni, usiamo essenzialmente lo stesso modello: Medico di Medicina Generale (ex medico di base, termine forse più noto ma formalmente scorretto) e in caso Medico Specialista, per emergenze non gravi e non previste Guardia Medica.

Ci sono ovviamente eccezioni: Il sistema sanitario dell’Emilia-Romagna sta lavorando molto sulle cosiddette “Case della Salute”, ossia dei luoghi dove sono presenti più medici, alcuni specialisti, pediatri e operatori sociali, la Lombardia, invece, punta ad un sistema diverso per i malati cronici, dove per le visite legate alla malattia cronica c’è un “gestore”, che può essere un medico, una struttura pubblica o una privata, che si occupa di assistere e guidare il paziente negli esami e nelle cure.

In altri paesi bismarckiani invece è diffuso il modello dell’ambulatorio di fiducia: Non si ha il proprio medico, bensì un ambulatorio dove si può andare per visite e consulti. E questi ambulatori solitamente non hanno solo medici generali ma anche alcuni specialisti, il che permette di effettuare alcuni approfondimenti nell’immediato, e anche la possibilità di fare immediatamente alcuni esami, solitamente esami del sangue o radiografici.

Se avete un animale domestico probabilmente siete abituati: Andate dal veterinario perché ha la zampina dolorante, gli fa la radiografia per vedere se è rotta, scopre che è solo distorta e gli mette una fasciatura. Ecco, in un sistema Bismarck funziona così, solo che invece di pagare voi paga la vostra assicurazione.

Potremmo anche parlare di come alcune assicurazioni israeliane trattano i malati cronici: Con la telemedicina, riducendo dunque il numero di visite inutili e permettendo di controllare l’assunzione dei farmaci.

Ancora, non c’è un sistema migliore. Ma con l’attuale sistema non potete scegliere: Un burocrate sceglie al posto vostro. Se vivete a Caorso e preferite il sistema lombardo dovete cambiare casa, in un sistema Bismarck se la vostra assicurazione non vi soddisfa potete cambiarla.

Lombardia: Un esempio da cui partire?

La sanità lombarda è ritenuta una delle eccellenze italiane, assieme alla sanità emiliano-romagnola. Solo che, a differenza di quest’ultima, non prova a svantaggiare il privato ma a collaborarci. I risultati si vedono: I lombardi possono andare a fare visite con il SSR presso strutture private quasi senza accorgersene e, spesso, fare visite “private agevolate” che costano poco più del ticket ordinario con tempi decisamente minori.

Ironia della sorte, il pubblico qui tende a creare disparità, perché il lombardo disoccupato che ha l’esenzione per reddito – quindi pagherebbe zero – se vuole la visita agevolata deve pagare, putacaso, 45€, mentre il lombardo che ha i soldi paga 45€ invece di 35€. In sostanza la salute del disoccupato vale 45€ interi mentre quella del lombardo che lavora vale solo 10€. Per la cronaca, esisterebbe una scappatoia, se non vi trovano l’esame entro 60 giorni.

Pensiamo se la Lombardia decidesse, improvvisamente, di bismarckizzare una parte dei propri servizi sanitari. La Regione, in competizione con i privati, continuerebbe a gestire ospedali e cliniche, ma rinuncerebbe ad esempio al monopolio della medicina generale.

I medici generali diventerebbero dei liberi professionisti – liberi dunque di associarsi tra di loro e di convenzionarsi con delle assicurazioni, che li pagherebbero le pazienti, oppure dipendenti del sistema assicurativo nel complesso, a seconda del modello scelto.

La Regione fornirebbe una parte di ciò che oggi spende in sanità – o meglio nella sanità che sarebbe bismarckizzata – direttamente ai cittadini, con un voucher per acquistare l’assicurazione. Nel mentre, possono scegliere opzioni ulteriori a pagamento (ad esempio assicurazioni di viaggio, no ticket, per sport pericolosi, per liberi professionisti in caso di malattia).

La Regione, dunque, gestirebbe i servizi d’emergenza come il pronto soccorso o la guardia medica (che potrebbe essere affiancata da un servizio di consulto digitale dell’assicurazione) mentre le assicurazioni gestirebbero la medicina generale. Ci sarebbe una competizione sana, invece, in altri settori quali le visite specialistiche, le degenze o gli interventi: Il pagamento sarebbe effettuato dalle assicurazioni (che sono comunque finanziate e garantite dal servizio pubblico) e, secondo la scelta del paziente, andrà verso una struttura pubblica, privata caritatevole o privata per profitto.

I tempi delle visite calerebbero: non ci sarebbe più una lista a cui iscriversi ma una moltitudine di medici, cliniche ed ambulatori che concorrono per avere i soldi della vostra visita: in sostanza la celerità del privato unita al pagamento nullo o ridotto del pubblico. Idem in campi come la fornitura di farmaci o gli interventi d’emergenza, che sarebbero cofinanziati dall’ente pubblico e dall’assicurazione dell’individuo.

Sarebbe, in sostanza, un Bismarck coperto dal pubblico, uno dei vari sistemi ibridi, dove l’assicurazione d’emergenza è pubblica mentre l’assicurazione generale è privata ma viene garantita nella forma base.