“Bismarck batte Beveridge” è un testo che accompagna ormai ogni edizione dell’Euro Health Consumer Index e nelle ultime edizioni viene definito addirittura una “caratteristica permanente”. Chi parla di sanità ha ormai un acronimo a tre lettere per parlarne: “BBB”. Com’è noto, quando qualcosa ha un TLA allora si tratta di una cosa importante.

Abbiamo già scritto un articolo che spiega la differenza tra Bismarck e Beveridge, vi consiglio la lettura, comunque riassumendo:

• Bismarck: prevede una separazione tra il pagatore delle prestazioni (quasi sempre con mutue sociali a vari livelli di concorrenza) e il pagato che effettua le prestazioni;
• Beveridge: prevede un vero e proprio sistema sanitario dove l’ente pubblico si preoccupa di finanziare gli ospedali e di gestirli.

Solitamente chi vive nei Paesi Beveridge è molto dogmatico sul tema. Per esempio nel Regno Unito, nonostante la soddisfazione per la sanità sia in calo costante, il NHS è una delle cose che più rende orgogliosi i britannici. Del resto, penso che sia capitato a tutti noi sentire una persona lamentarsi della sanità italiana, dei suoi tempi d’attesa inaccettabili e poi lodarla comunque perché “è gratis per tutti”.

La realtà, tuttavia, dà una sonora svegliata: i sistemi Bismarck tendono a funzionare meglio. Certo, alcuni sono in Paesi ricchi, altri sono in Paesi in crescita come la Cechia, ciononostante si ritiene che il sistema ceco funzioni meglio di quello inglese. Non si può sintetizzare il tutto in una questione di ricchezza o povertà.

Naturalmente, però, esistono anche sistemi Beveridge con una qualità buona. Non risolvono la questione dei tempi d’attesa, che tendono ad essere lunghi in tutti i sistemi del genere, ma funzionano abbastanza bene per molte cose. Degli esempi sono i sistemi scandinavi oppure, in Italia, il modello lombardo.

Di fatto tali modelli tendono ad emulare il modello Bismarck o la sua versione soft della mutua nazionale, che prevede un’unica mutua nazionale invece di varie mutue in più o meno concorrenza. Per esempio in Scandinavia esistono franchigie sulle spese e la gestione è fortemente decentrata, in Lombardia la regione dovrebbe limitarsi a pagare le prestazioni presso gli enti convenzionati, privati e pubblici (che dovrebbero essere parificati, ma ciò non accade per svariate ragioni, sintetizzabili in interessi politici e ospedali pubblici che non riescono a restare in budget e necessitano di interventi di ristrutturazione).

Per chi fosse interessato alle implicazioni del sistema lombardo e del decentramento in sanità consiglio questo mio articolo pubblicato poche settimane fa.

Ma andiamo a indagare sulle cause: perché Bismarck batte Beveridge? Le ragioni sono varie e di ordine amministrativo oltre che sanitario e politico.

Gestire un sistema unico è difficile

Un sistema Bismarck prevede una certa divisione dei poteri: una mutua cercherà personale esperto di gestione finanziaria e programmazione sanitaria, un ospedale personale sanitario ed amministrativo e il governo esperti di salute pubblica.

Nei sistemi Beveridge, invece, il governo cerca di assumersi tutte queste funzioni. Anche in un Paese dove la politica è onesta è semplicemente difficile trovare manager in grado di gestire così bene un sistema sanitario.

Per capirci il NHS inglese, il più grande sistema centralizzato del mondo, è un’enorme macchina con 1 milione e mezzo di dipendenti e un bilancio di 134 miliardi di sterline. Con un livello minimo di decentramento gestire tutto questo sistema richiede amministratori capacissimi capaci di organizzare finanziamenti, assunzioni, sviluppo, programmazione e numerosi altri campi. Se questi manager nel privato sono difficili da trovare e vanno pagati molto, nel pubblico è quasi impossibile trovarli e la gestione va ad ordinari amministratori.

Bismarck, semplicemente, non ha bisogno di trovare questi mega-CEO perché divide le competenze in modo più efficiente. La stessa cosa si applica ai sistemi decentrati: gestire un sistema su base locale e regionale è meno complesso e richiede competenze minori che gestire una delle più grandi aziende del globo.

Pensate molto semplicemente ad una cosa: se affidaste Walmart o McDonald’s, paragonabili in dimensioni al NHS, ad un normale amministratore pubblico, quanto durerebbero? Potrà essere anche la persona più onesta ed integerrima del mondo, ma semplicemente non avrà le competenze per gestire un’impresa così grande senza farla fallire. Nel caso dei sistemi sanitari, poiché sussidiati, questi non falliscono, ma cala la qualità per l’utente.

La politica si infiltra troppo facilmente

Ancor peggio, in un sistema del genere la politica ha molto più potere, in un senso o nell’altro. Il potere politico non è sempre disonesto ma è quasi sempre inefficiente a gestire le cose, come vedremo nei prossimi capitoli.

Allocazione inefficiente delle risorse

I politici ragionano da programmatori economici ma sappiamo che la programmazione economica semplicemente non funziona bene quanto il libero mercato.

Un politico, diciamocelo, non saprà davvero come e quando aprire un ospedale. Molto probabilmente guarderà a criteri numerici o a qualche stima dell’ufficio tecnico per decidere come organizzare il sistema ospedaliero. In sostanza sta allocando risorse senza sapere chi dovrebbe usarle.

In Lombardia, ad esempio, si parla da tempo di unire ospedali (ad esempio Busto e Gallarate o San Carlo e San Paolo a Milano) ponendoli in zone che la popolazione considera difficili da raggiungere e scomode. Nel mentre i posti letto del privato aumentano e spesso essi aprono in zone scarsamente servite dal pubblico (un nome su tutti Humanitas, aperta in una Rozzano che necessitava di un ospedale da tempo). Non è un caso che la Lombardia, col suo modello aperto al privato, abbia l’aumento di posti letto più grande d’Italia.

Se la scelta di aprire ospedali è lasciata ad enti ospedalieri, invece, il declino rallenta o può addirittura invertirsi, come succede in Corea del Sud.

Clientele e partitocrazie

Ancor peggio, i sistemi pubblici tendono rapidamente a perdere il proprio focus sul fornire il servizio. Come fa proprio notare il rapporto EHCI:

Nelle organizzazioni Beveridge, responsabili sia del finanziamento che dell’assistenza sanitaria, sembrerebbe esserci il rischio che la lealtà dei politici e degli altri principali decisori possa passare dall’essere principalmente verso il paziente all’essere a favore dell’organizzazione che questi decisori, con giustificabile orgoglio, hanno costruito nel corso di decenni, (o forse verso aspetti come il potenziale di creazione di posti di lavoro nelle città d’origine).

In sostanza in un sistema pubblico i politici decidono ed essi hanno il principale interesse di essere rieletti. Centinaia di migliaia di potenziali elettori fanno gola a tutti e il loro principale focus è avere più benefici dal lavoro che fanno mentre il resto della popolazione vota su migliaia di variabili (e molti hanno anche i soldi per andare dal privato per la maggior parte delle cose). Diventa chiaro che l’investimento dei politici sarà sulla propria rielezione e non sulla nostra salute.

Come vi raccontavo nell’articolo sul decentramento sanitario, a dimostrazione di come in pochi anni il portantino conti più di voi una volta una persona mi disse che la sanità privata è inefficiente e da stigmatizzare perché… hanno messo delle persone in cassa integrazione.

Io, se stessi parlando di salute delle persone, mi vergognerei come un cane a parlare di cassa integrazione. Può essere un argomento secondario da trattare ma il punto principale dovrebbe essere “come cura” e, appena dopo, “quanto costa”. Mentre invece per il socialista medio è normalissimo preoccuparsi prima di tutto dei lavoratori e poi, forse, dopo, della salute dei cittadini.

Pensate che il sistema Beveridge nacque proprio perché si voleva spostare il diritto alla salute da una cosa collegata all’essere lavoratori all’essere cittadini. Invece ha messo prima il benessere degli operatori rispetto a quello della popolazione.

L’esempio della scuola

Un esempio più palese di tale sistema è la scuola italiana. Qui, addirittura, gli studenti non votano, quindi ai politici che gestiscono la scuola non interessa il loro benessere.

In effetti, quando si parla di riforme della scuola, non sentiamo quasi mai parlare degli alunni e dei (pessimi) risultati del sistema. Si parla sempre di regolarizzare i precari, di fare qualche concorsone, di aumentare i salari e sempre cose a favore elettorale dei docenti.

Alla fine, ai politici, conviene così: avere quasi un milione di dipendenti nella scuola pronti a vendersi il voto è bellissimo. I risultati, poi, si vedono. Ma, fortunatamente, la sanità è meno soggetta alla distruzione totale: la collaborazione del privato è necessaria e, soprattutto, i medici sono più professionalizzati dei docenti e quindi lavorerebbero con qualunque sistema e lo sanno bene, mentre ciò non vale per forza per i docenti.

Tempi d’attesa

I sistemi Bismarck sono noti per avere bassi tempi d’attesa nelle cure e tempi che in Italia (e nei Paesi Beverige) sembrano buoni probabilmente in un sistema Bismarck porterebbero a titoli scandalizzati sui giornali.

Infatti, guardando ai dati EHCI, vediamo che tutti i sistemi Bismarck hanno ottimi tempi d’attesa mentre i Beveridge e i misti spaziano largamente dal buono al pessimo.

Soprattutto, ed il rapporto lo fa notare, non è questione di ricchezza: la Repubblica Ceca ha ottimi tempi ma una spesa bassa, così come anche la Serbia, con un sistema particolare dove la gran parte della popolazione ha assicurazioni private per andare dalla sanità privata.

La questione è meramente organizzativa: in un sistema Beveridge c’è una lista d’attesa e ogni persona in più, di fatto, appesantisce il sistema mentre in un Bismarck no, anzi, il fornitore viene pagato a prestazione e ha convenienza a vedervi velocemente e a vedere più persone possibile. Alla fine, è pagato per farlo.

Ma, ovviamente, un sistema sanitario è un po’ come una catena di montaggio e l’ingorgo di dover aspettare mesi prima di una visita fa più male che bene, si pensi solo ad eventuali peggioramenti nell’attesa.

Ma come mai?

Immaginate una cosa semplice come andare dal parrucchiere. Ad oggi egli ha tutta la convenienza a servire più persone possibile e offrire a chi deve attendere un’attesa divertente e piacevole.

Ma se un domani un politico decidesse che tagliarsi i capelli è un diritto umano e fondasse il Servizio Acconciatori Nazionali?

Probabilmente i parrucchieri verrebbero pagati in base al proprio pubblico potenziale e l’apertura di nuovi parrucchieri verrebbe ristretta. A tal punto il parrucchiere non avrebbe più grande incentivo a lavorare tanto e il Centro Unico Parrucchieri, da chiamare per un appuntamento, darebbe un numero ridotto di appuntamenti rispetto a prima.

Se magari il parrucchiere di base riesce ancora a fornire un servizio decente sappiamo bene come sia ben più facile sindacalizzarsi nei grandi saloni che si occupano delle cose più pregiate e ottenere quindi ancor più benefici e minori tempi di lavoro.

Alla fine, semplicemente, passando dal modello di pagamento per prestazione al modello sistemico si è ottenuto un considerevole calo dell’incentivo a lavorare e quindi dei posti disponibili.

La stessa cosa, ovviamente in modo più complesso, accade nei sistemi Beveridge ed è la ragione per cui alcuni di essi, con l’oppisizione degli statalisti, hanno iniziato ad abbandonare il pagamento sistemico in favore di quello a prestazione.

Conclusioni

In sostanza Bismarck Batte Beveridge per queste ragioni:

• Gode di una gestione intrinsecamente più semplice;
• Riduce il peso politico del sistema favorendo l’obiettivo cura e non l’uso clientelare del sistema;
• Lascia più spazio alle necessità dei cittadini, espresse tramite le proprie scelte libere, rispetto a un sistema a forte guida politica;
• Allegando al paziente dei soldi e non mettendolo meramente in una lista favorisce tempi d’attesa molto più bassi rispetto al Beveridge, che ha come vero ventre molle l’accessibilità.

Riferimenti

• Euro Health Consumer Index 2018 – Health Power House